TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD INFANTOJUVENIL

Definición de sobrepeso y obesidad

infantojuvenil

La OB se define como la acumulación excesiva de tejido adiposo que determina la aparición de comorbilidades asociadas o constituye un factor de riesgo para el desa­rrollo de éstas2. Para definir el SP y la OB habitualmente se realiza una estimación indirecta del contenido graso corporal por medio del IMC, que se calcula dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la altura en metros (kg/m2). En las personas adultas, la OMS2 define el SP como un IMC igual o superior a 25 kg/m2, y la OB como un IMC igual o superior a 30 kg/m2. La medición del SP y la OB en niños y niñas y adolescentes es difícil porque no se dispone de una definición estandarizada de la OB infantil que se aplique en todo el mundo, obligando a los profesionales a utilizar unas curvas y tablas de referencia que sean válidas y útiles en su entorno. Un segundo pro­blema es seleccionar unos puntos de corte que definan las categorías de normopeso, SO y OB. En el momento de la elaboración de este documento no existe un consenso internacional sobre todos estos aspectos.

Son múltiples los organismos e iniciativas, tanto españolas59,61-71 como internaciona­les72-85, que trabajan intensamente para ofrecer unas curvas y tablas de referencia que representen fielmente a la población en la que se elaboran. Todas ellas tienen venta­jas e inconvenientes, derivados fundamentalmente de: 1) el emplazamiento geográfico en el que se desarrollaron, dificultando la generalización de algunas tablas a otros me­dios geográficos; 2) el momento en que se elaboraron. Es conocido que la incidencia de SP y OB en la infancia y adolescencia se ha incrementado a lo largo de la última década, y esto puede resultar un inconveniente

para la aplicación de tablas de reciente publicación, ya que al utilizarlas, en compara­ción con las más antiguas, se podría considerar como normales casos clasificados de SP o de SP casos de OB, y 3) la heterogeneidad entre los diversos autores en cuanto al punto de corte, establecido, por lo general, mediante percentiles (P), para SP u OB.

Puesto que las referencias más recientes de crecimiento, que presentan la ventaja de

reflejar la tendencia secular al aumento de la talla, tienen la desventaja de actualizar la

tendencia secular no deseada hacia el aumento desproporcionado del peso en rela­ción con la talla, y el IMC, algunos países han propuesto mantener sin actualizar las referencias del IMC86,87. Así, para construir las gráficas y tablas de las referencias de peso y de IMC actualmente disponibles en los Estados Unidos (EE.UU.) se excluyeron los datos más recientes de peso (y en consecuencia, de IMC), correspondientes a los menores de 6 o más años de edad del Estudio NHANES III, realizado entre 1988 y 1994. Esto fue debido a la mayor prevalencia de OB en esta muestra en comparación con las halladas en estudios anteriores realizados en el país86. En la misma línea, en el Reino Unido se ha recomendado no actualizar por el momento las referencias de IMC construidas a partir de datos recogidos entre 1978 y 199087.

En los EE.UU. y en Canadá se utilizan, en la práctica clínica, las referencias locales

de IMC de las gráficas de crecimiento elaboradas por los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades de Estados Unidos78 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC en sus siglas en inglés), recomendándose como puntos de corte para el diagnóstico de SP y de OB, los percentiles P85 y P95, respectivamente, de dichas referencias53,58,78,88.

En cambio, en los países europeos que disponen de referencias propias de IMC se utilizan con los mismos fines, en la práctica clínica, los percentiles P90 (P91 en el Re­ino Unido) y P97 (P98 en el Reino Unido) respectivamente72-76,79,80, incluyéndose esta recomendación en las dos GPC europeas que abordan la OB durante la infancia y la adolescencia56,43.

De entre las referencias de IMC disponibles en España59,61-71 han sido tres las que han tenido el mayor apoyo entre los miembros del grupo de trabajo de la GPC: 1) las in­cluidas en las «Curvas y tablas de crecimiento (Estudios longitudinal y transversal)» del Instituto de Investigación sobre Crecimiento y Desarrollo de la Fundación Faustino Orbegozo, publicadas en 200467; 2) las derivadas de los datos del «Estudio transversal español de crecimiento 2008», publicadas en 200869, y 3) las contempladas en las «Curvas y tablas de crecimiento» del estudio semilongitudinal del Instituto de Investi­gación sobre Crecimiento y Desarrollo de la Fundación Faustino Orbegozo, publicadas en 198859.

No ha podido establecerse un acuerdo unánime sobre qué patrón de referencia se debe considerar como válido. En este contexto, y ante la necesidad de ofrecer a todos los profesionales de la salud responsables de la atención sanitaria de la población infantojuvenil de España un patrón de referencia, se propone la utilización de las ta­blas del estudio semilongitudinal, iniciado en 1978-80, de la Fundación Faustino Orbe­gozo, elaboradas por Hernández et al.59. Estas tablas están realizadas en España an­tes del inicio del incremento de SP-OB, por lo que son más directamente aplicables que las de otros países. Por tanto, se propone utilizar el IMC como parámetro para establecer los puntos de corte de SP y OB, que quedarían estableci­dos de la siguiente manera:

- SP: IMC≥P90 y <P97 para la correspondiente edad y sexo.

- OB: IMC≥P97 para la correspondiente edad y sexo.

Valoración inicial
La detección de niños y niñas o jóvenes con SP y OB en las consultas de pediatría de atención primaria y de medicina general/de familia debe contemplar una serie de as­pectos clave a la hora de tomar las decisiones más adecuadas para desarrollar una estrategia de intervención que sea efectiva para abordar este problema de salud88-92.

Estos aspectos clave son88-92:

1. Calcular el IMC y tipificar el peso corporal excesivo en SP u OB mediante la utiliza­ción de las curvas y tablas de crecimiento del estudio semilongitudinal de Hernández et al. (1988), según el sexo y la edad correspondientes.

2. Realizar una historia familiar completa, incidiendo en la etnia, el país de origen, los antecedentes familiares de OB y las patologías asociadas (hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia o patología coronaria precoz), el ambiente socio-económico, dinámica familiar respecto a la ingesta y a la actividad física. Registrar, si es posible, el IMC de los miembros de la unidad familiar.

3. Realizar una historia personal exhaustiva, incidiendo en los antecedentes obstétri­cos y la antropometría neonatal; la pauta de lactancia e introducción de la alimentación complementaria, los hitos del desarrollo psicomotor, las enfermedades y/o tratamien­tos previos o actuales; el momento de inicio y progresión de la ganancia ponderal, y la eventual existencia de posibles fenómenos desencadenantes.
4. Valorar el estilo de vida del niño, la niña o el adolescente, explorando preferente­mente sus hábitos dietéticos (estructuración de las comidas, distribución de éstas a lo largo del día, presencia o no de ingesta compulsiva, número de comidas o bebidas fuera de las comidas principales y composición) mediante encuesta dietética prospectiva (siete días) y de actividad física (registro objetivo del tiempo dedicado a conductas sedentarias y de actividad cotidiana).
5. Valorar la predisposición al cambio (adquisición de hábitos saludables, dietéticos y de ejercicio físico), tanto en el menor como en su entorno familiar.
6. Considerar la coexistencia, en el momento de realizar el diagnóstico de SP-OB en el menor, de patología asociada a la OB (hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia).
7. Realizar una exploración física general, haciendo hincapié en:

— Aspecto general (distribución de tejido adiposo, tono muscular, signos de retrasop­sicomotor).

— Registro de la presión arterial, con valoración de percentiles para la edad, la talla y sexo, y el perímetro de cintura, con valoración de percentiles para lae dad, la talla y sexo.
— Actitud y comportamiento (presencia de signos de ansiedad o depresión).
— Exploración de la piel y las mucosas (ictericia, piel seca, alteraciones de pigmentación, acantosis nigricans, presencia de estrías, acné y/o hirsutismo).
— Rasgos dismórficos faciales y corporales.
— Inspección y palpación de la glándula tiroidea.
— Presencia de hepatomegalia.
— Estadio de desarrollo puberal, presencia de ginecomastia en varones. Presencia de adrenarquia prematura.

— Debería valorarse la edad de la menarquia así como la presencia de posibles irregularidades menstruales en niñas.

— Considerar la realización de una analítica general, con determinación de glucosa, colesterol, triglicéridos y hormonas tiroideas, para valorar la presencia de otras patologías asociadas.

— Presencia de alteraciones ortopédicas compensatorias.

8. Considerar la derivación a la consulta de endocrinología de referencia en casos seleccionados que requieran ulterior evaluación diagnóstica o tratamiento específico.

Esto puede ser debido a la sospecha de enfermedades subyacentes causantes de la OB, diagnóstico en edades muy tempranas, presencia de patologías asociadas o grados extremos de OB.

Prevención

5.1. Intervenciones en el ámbito escolar

Preguntas para responder:
En la población infantil y adolescente con normopeso:
• ¿Cuál es la efectividad de las intervenciones en el ámbito escolar para prevenir la obesidad?
• ¿Cuál es la efectividad de las intervenciones en el ámbito escolar para mejorar la dieta, aumentar la actividad física o disminuir el sedentarismo?

En la presente guía las intervenciones preventivas se han clasificado según el ámbito en el que se han llevado a cabo: escolar, sanitario, comunitario y familiar, a pesar de que esta clasificación puede resultar arbitraria, pues a menudo estas intervenciones contemplan acciones en dos o más de estos ámbitos. La mayor parte de los estudios realizados ha tenido lugar en el ámbito escolar, y por este motivo constituye el apar­tado más extenso.

Existe una gran cantidad de ECA publicados sobre prevención de la OB infantojuvenil en el ámbito escolar, a menudo con limitaciones metodológicas importantes, así como numerosas RS9,44,45,93-103 y algunas GPC43,53,88. Por otra parte, los estudios eva­luados muestran una notable heterogeneidad en cuanto a las estrategias llevadas a cabo (dieta, ejercicio físico, disminución del tiempo destinado a ver televisión, etc.), su localización (escuela, campos de trabajo...), la implicación de la familia o incluso las variables de interés consideradas. En este apartado se clasificó la información identifi­cada en intervenciones para prevenir la OB (con variables de resultado para medirla) y en intervenciones para mejorar la dieta, la actividad física y para disminuir la conducta sedentaria. La variable de resultado más corriente para medir la OB en los estudios evaluados es el IMC.

Intervenciones dietéticas para prevenir la obesidad
Un ECA realizado en el Reino Unido (644 escolares, de 7 a 11 años) evaluó el efecto de la reducción del consumo de bebidas gaseosas en la disminución del IMC en los menores durante un año escolar. Cada clase del grupo intervención recibió tres sesio­nes de una hora en las que se promovía la ingesta de agua potable o de zumo de fruta diluido104. En la evaluación a los 12 meses, el consumo de bebidas gaseosas (en número de vasos) disminuyó significativamente en el grupo de intervención (-0,6, IC 95%, - 0,1 a -1) pero no así en el de control (0,2, IC 95%, -0,2 a 0,5). No obstante, el cambio en la puntuación z del IMC (IMCz) no fue significativamente diferente entre las clases de intervención y de control. El porcentaje de SP u OB se incrementó en el grupo control en un 7,5% mientras que se constató un descenso en el grupo de inter­vención de un 0,2% (diferencia de medias: 7,7%, IC 95%, 2,2% a 13,1%). Los autores reconocen la limitación derivada de una posible contaminación, debido a que se alea­torizaron aulas y no escuelas. Este hecho ha podido minimizar el impacto beneficioso de la intervención y por tanto, refuerza los resultados observados.

Una evaluación posterior105 (434 escolares) analizó los resultados de ese estudio a los dos años después de terminar la intervención, no encontrándose diferencias en la prevalencia de SP, que se había incrementado en ambos grupos.

Intervenciones de actividad física para prevenir la obesidad

Estudios de un año de duración o más:

Preescolares

En un ECA se aleatorizaron 310 preescolares tailandeses de una media de edad de 4,5 años en 10 clases pertenecientes a dos escuelas106. Los grupos de intervención recibieron clases de actividad física adicionales durante 29-30 semanas. En la evalua­ción inicial a las 29,6 semanas se encontró una reducción de la prevalencia de OB en el grupo de intervención frente al grupo control, que no alcanzó una significación es­tadística.

Al final del estudio, la prevalencia general de la OB (al utilizar el P95 del espesor del pliegue cutáneo del tríceps como punto de corte) disminuyó significativamente en el grupo de intervención del 12,2% (al inicio) al 8,8%, mientras que en el grupo control pasó del 11,7% al 9,7%, sin significación stadística.

Población infantil

Un ECA realizado en EE.UU. (549 escolares, 9,25 años) evaluó la intervención

SPARK (Sports, Play and Active Recreation for Kids), que consistía en tres sesiones de 30 minutos por semana de educación física, en comparación con el programa habitual de actividad física escolar107. Cuatro escuelas fueron aleatorizadas a los gru­pos de intervención (dos conducidos por especialistas, y dos por profesores) y otras dos al grupo control.
Se evaluó la adiposidad según los pliegues cutáneos en el tríceps y la pantorrilla, y el IMC en intervalos de seis meses durante 18 meses, sin que se encontraran diferencias significativas entre grupos.
En otro ECA reciente realizado en Australia (311 escolares, 10 años) se dividió a los participantes en cuatro grupos: modificación conductual, habilidades de movimiento, combinación de los dos anteriores y grupo control108.
A los 12 meses y después de ajustar por ingesta calórica y actividad física, se observó una disminución significativa del IMC en el grupo de intervención combinada:

-1,53 (IC 95%, -2,82 a -0,24). En comparación con el grupo control, los del grupo de intervención combinada tenían una probabilidad <60% de tener SP u OB entre el inicio del estudio y el final de la intervención. Por otra parte, los escolares del grupo de mo­vimiento disfrutaron más con la actividad física y los del grupo conductual presentaron niveles más altos de actividad física, pero también pasaron más tiempo mirando la televisión.

Población adolescente

Un ECA (estudio New Moves) realizado en los EE.UU.118 incluyó a 201 chicas de 14 a 18 años a las que se les ofrecía actividad física cuatro veces por semana y apoyo dietético y social en sesiones quincenales. En el seguimiento, a los ocho meses, el IMC no fue significativamente diferente entre las escuelas de intervención y de control. Las participantes en las escuelas donde se realizó la intervención informaron de cam­bios positivos en las conductas y en factores personales, pero la mayoría no alcanzó significación estadística.

Un ECA de 12 semanas de duración realizado en los EE.UU. (110 adolescentes, de 10 a 13 años) aleatorizó a los participantes a realizar una actividad de baile (tres sesiones semanales de 50 minutos más un programa de educación sanitaria dos ve­ces por semana) o al grupo control, que practicaba la actividad física habitual119.
Al final del estudio se observaron reducciones significativas en el IMC de las chicas del grupo de intervención en comparación con las del grupo control (cambio en el IMC: -0,8 y 0,3, respectivamente). En los chicos se observó una tendencia similar sin signifi­cación estadística y no hubo diferencias entre grupos.
Un ensayo controlado120, en el que 58 chicas adolescentes fueron aleatorizadas a un grupo de intervención (clases especiales de educación física y apoyo teórico) o control durante cuatro meses, no mostró efectos significativos en el IMC. Tampoco encontró diferencias significativas en el IMC otro ECA121 que incluyó a 2.744 chicas (media de edad 13,6 años) a las que en el grupo de intervención se promovió un ambiente esco­lar de apoyo a la actividad física.

Intervenciones dietéticas y de actividad física para prevenir la obesidad

Estudios de un año de duración o más:
Preescolares

Un ECA analizó la intervención Hip-Hop to Health para promocionar la actividad física en centros con alto porcentaje de preescolares afroamericanos122, observando au­mentos en el IMC significativamente menores en el grupo de intervención en compara­ción con el de control, tanto al año de seguimiento (-0,53 [IC 95%, -0,91 a -0,14]) como a los dos años (-0,54 [IC 95%, -0,98 a -0,10]), ajustando por edad e IMC basales. Respecto a cambios positivos en la dieta o la actividad física, sólo fue significativo el porcentaje de calorías de grasas saturadas en la dieta al año de seguimiento (11,6% frente a 12,8%, p=0,002).

Un ECA realizado en centros con alto porcentaje de preescolares latinos123  no mostró diferencias entre el grupo de intervención y el de control, ni al año ni a los dos años de seguimiento respecto al IMC, ni a cambios en la dieta o la actividad física, a pesar de que la intervención fue muy bien aceptada.

Población adolescente
El ECA de Haerens133-135 se realizó en Bélgica con 2.840 adolescentes de 7º y 8º en escuelas técnicas y de formación profesional (media de edad 13,0±0,8 años).

Completaron el estudio 2.287 adolescentes (80,5%). Se efectuó una intervención de dos años de duración que incluía un programa de comida saludable (el consumo se midió mediante cuestionarios) y ejercicio (medido por cuestionario y acelerómetros), combinando distintos cambios en el medio escolar con un programa informático inter­activo. Un grupo incluía, además, una intervención sobre las familias.

En las chicas, el IMC y el IMCz aumentaron significativamente menos en el grupo de intervención combinada con apoyo a las familias, comparado con el de control y el grupo sin intervención familiar. En cambio, no se encontraron efectos significativos en los varones.

Estudios de duración inferior a un año:

Preescolares

Un ECA136, con 54 menores en el grupo de intervención y 47 en el de control de 5 a 6 años, analizó una intervención multidisciplinar de 14 semanas de duración con educa­ción para los menores sobre dieta y un plan de ejercicio (45min/día seis días a la se­mana), acompañada de intervención educativa a las familias.

Se observaron cambios favorables en el grupo de intervención frente al de control en el peso (0,35±0,08 kg frente a 0,9±0,1 kg, p<0.0005), en el percentil IMC (-3,8±1,3 frente a 2,9±1,5 kg/m2, p<0,001), en el porcentaje de grasa en pliegue cutáneo (-0,65±0,3 frente a 1,64±0,3%, p<0,028) y en su condición física de base, estimada me­diante el tiempo en carrera de 600 m. La actividad física fue significativamente mayor en el grupo de intervención comparado con el de control.

Intervenciones para mejorar la dieta

Varias RS han evaluado la eficacia de las intervenciones para mejorar la dieta. La RS de Thomas141 tenía como objetivos: evaluar la efectividad de las intervenciones para promover una alimentación saludable y aumentar la ingesta de frutas y verduras, explorar los facilitadores y las barreras para una alimentación saludable en niños y niñas de 4 a 10 años, y recoger información sobre las percepciones de los propios jóvenes.

Casi todos los estudios eran sobre intervenciones multidisciplinares, incluyendo actividades en la clase y en el conjunto del centro. En torno a la mitad incluían también alguna intervención a nivel familiar o en la comunidad. En la mayoría de los estudios eran los profesores del centro quienes realizaban la intervención.

Se incluyeron 19 estudios, 11 de ellos eran ECA.

– Consumo de fruta. El metanálisis de diez estudios con intervenciones variadas mostró un aumento, estadísticamente significativo, en el consumo de raciones de fru­tas, que supondría dos tercios de una ración de fruta al día (diferencia de media es­tandarizada [DME]) 0,10, IC 95%, 0,03 a 0,17). Tres de los estudios no presentaron diferencias entre intervención y controles.
– Consumo de verduras. El metanálisis de 12 estudios mostró un aumento, estadísti­camente significativo, en el consumo de verduras, que supondría un poco menos de un quinto de una ración extra al día (DME 0,23, IC 95%, 0,11 a 0,34).
Un estudio no encontró diferencias y otro mostró un menor consumo en el grupo de intervención.
– Consumo combinado de fruta y verduras. El metanálisis de 13 estudios encontró un aumento, estadísticamente significativo, en el consumo combinado de fruta y/o verdu­ras, que supondría un poco menos de media ración extra al día (DME 0,23, IC 95%, 0,11 a 0,35).
– Conocimiento, actitudes y autoeficacia. El metanálisis de siete estudios mostró una mejora significativa en el conocimiento (tamaño del efecto 0,67, IC 95%, 0,54 a 0,79), equivalente a un aumento de un grado en asignaturas obligatorias.
El metanálisis de los tres estudios que analizaron las actitudes encontró una mejora significativa (tamaño del efecto 0,65, IC 95%, 0,38 a 0,91). El metanálisis de siete es­tudios que analizaron la autoeficacia mostró una mejora pequeña (tamaño del efecto 0,09, IC 95%, 0,00 a 0,17).
Los autores concluyeron que distintas intervenciones tienen efecto positivo, aunque pequeño, en el consumo de frutas y verduras en niños y niñas. Las que producen ma­yores efectos positivos son las asociadas a intervenciones con progenitores con factores de riesgo cardiovascular y las que se centran expresamente en el con­sumo de frutas o verduras, sin incluir otros aspectos como el ejercicio o la reducción de consumo de sal o grasas. Las intervenciones unicomponentes por separado, por ejemplo lecciones en clase, o tiendas de sólo fruta, no son efectivas...

Más información en: http://apuntes.hgucr.es/2010/11/19/guia-de-practica-clinica-sobre-la-prevencion-y-el-tratamiento-de-la-obesidad-infanto-juvenil/